關于進一步加強長期護理保險經(jīng)辦管理工作的通知

唐山市醫(yī)療保障局
于進一步加強長期護理保險經(jīng)辦管理工作的通知

各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保障局（部門），局屬各分局，市醫(yī)療保險服務中心，市長期護理保險服務中心，各定點服務機構：

為確保我市長期護理保險（以下簡稱“長護險”）健康有序發(fā)展，根據(jù)《唐山市長期護理保險實施方案》（唐政辦字〔2022〕158號）、《唐山市長期照護保險實施細則》（唐醫(yī)保字〔2022〕9號）、《唐山市長期照護保險定點服務機構管理辦法》（唐醫(yī)保字〔2022〕8號）有關規(guī)定，結合我市長護險基金運行情況和工作實際，現(xiàn)就進一步加強我市長護險經(jīng)辦管理工作通知如下。

一、規(guī)范評估工作

（一）規(guī)范評估資料。因年老、疾病、傷殘等原因導致失能，經(jīng)過不少于6個月的治療，生活不能自理、需要長期護理的參保人員申請長護險資格時，原則上需提供以下材料。2年以內二級公立或三級定點醫(yī)療機構加蓋病案室公章的住院確診病歷（含出院證明、病歷首頁、出院小結）復印件一份；有既往病史不能提供病歷時需提供二級及以上公立定點醫(yī)療機構門診診斷證明或工作單位、居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道村委會、社區(qū)居委會等部門開具的喪失生活自理能力滿6個月的相關證明。

（二）規(guī)范評估申請時間。長護險失能評估申請時間統(tǒng)一為每月1-10日（如遇法定節(jié)假日可在經(jīng)辦平臺申請），其余時間不再受理長護險失能評估申請。

（三）規(guī)范公示有關事項。評估結果公示工作下沉。符合重度失能標準的評估結果在被評估人員居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道村委會、社區(qū)居委會、醫(yī)養(yǎng)結合機構、養(yǎng)老機構等地顯著位置進行公示，接受社會監(jiān)督，公示時間為7天，對公示有異議的，可在公示期內以書面形式向長護險服務中心反映。市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站將不再進行結果公示。

（四）開展重新評估工作。對失能鑒定評估結果已滿兩年的重度失能人員重新評估，對恢復較好已經(jīng)不符合重度失能標準的和期間未選擇待遇方式的人員取消長護險待遇。各定點服務機構、待遇享受人員及家屬以任何理由推諉、阻擾、拒絕評估工作，即視為病情好轉，評估人員終止評估，同時停止長護險待遇享受。

二、強化機構管理

（一）加強長護險定點服務機構管理。定點服務機構應嚴格落實國家、省、市有關文件精神，建立健全內部管理制度，執(zhí)行長護險服務標準，遵循協(xié)議管理，妥善處理參保人投訴和社會監(jiān)督反映的問題。不得轉包、再委托或私設分支機構；不得以不正當競爭方式，搶奪、騙取或買賣長護險待遇資格及享受待遇人員信息；不得以任何理由推諉、阻擾醫(yī)療保障管理部門監(jiān)督檢查；不得拖欠護理員工資；不得將應由長護險基金支付的費用轉嫁給參保人員自費；不得以任何理由違反協(xié)議及相關制度。

（二）明確長護險定點服務機構監(jiān)管。醫(yī)療保障管理部門作為長護險定點服務機構的主要監(jiān)管部門，將不定期進行檢查、抽查、督查，對未按要求規(guī)范開展護理服務的定點服務機構給予相應處理。長護險服務中心負責具體經(jīng)辦工作，按照醫(yī)療保障管理部門要求對各定點服務機構的日常管理監(jiān)督檢查納入履約考核。對違反服務協(xié)議約定的定點服務機構，采取拒付違規(guī)費用、約談、補足護理服務、扣除服務質量保證金、取消定點服務資格等形式，依據(jù)相關規(guī)定追究責任；情節(jié)嚴重的，將追究法律責任。

（三）建立動態(tài)調整機制。長護險定點服務機構實行動態(tài)管理，定期對定點服務機構進行考評，根據(jù)考核結果和服務質量監(jiān)管情況，及時調整和退出。

三、調整有關政策

（一）調整破產單位繳費方式

破產單位參保人員長護險費用，可申請由醫(yī)療保險個人賬戶一次性全額代扣代繳。

（二）調整長期護理保險待遇政策

1、參保人員住院就醫(yī)期間不再享受長期護理保險待遇。住院前選擇醫(yī)養(yǎng)結合機構護理、養(yǎng)老機構護理，居家護理待遇的參保人員住院治療時，停止長護險待遇支付。參保人員住院時，自住院次日起停止長護險待遇享受；參保人監(jiān)護人和定點服務機構應及時辦理待遇暫停手續(xù)，定點服務機構應在信息系統(tǒng)中及時更新。未及時在系統(tǒng)中做暫停待遇造成基金損失的，由定點服務機構承擔。參保人員出院后，參保人監(jiān)護人和定點服務機構應及時辦理待遇恢復手續(xù)，自辦理出院手續(xù)次日起可恢復長護險待遇享受；當月費用按天計算。

2、調整居家護理支付標準。定點服務機構上門護理服務標準為10次/月，120分鐘/次。上門護理統(tǒng)一為基礎護理，基金支付上限1100元/月。

本通知自2024年10月1日起執(zhí)行，原規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。

唐山市醫(yī)療保障局

2024年9月30日